بیمارستان فارابی

چرا معاینه بالینی در موارد رتینوپاتی نوزادان نارس کافی نیست؟

اگرچه افتالموسکوپی غیرمستقیم (Indirect Ophthalmoscopy) همچنان استاندارد طلایی برای غربالگری ROP است، اما آکادمی چشم‌پزشکی آمریکا (AAO) تاکید می‌کند که این روش در برخی سناریوهای پیچیده محدودیت‌هایی دارد. آنژیوگرافی فلورسین (FA) به عنوان یک ابزار کمکی حیاتی، می‌تواند جزئیاتی از پاتولوژی عروقی را نمایان کند که در معاینه کلینیکی پنهان می‌مانند.

یافته‌های کلیدی آنژیوگرافیک در ROP (فراتر از معاینه فوندوس)

بر اساس مقالات AAO، آنژیوگرافی فلورسین می‌تواند چهار یافته اصلی را که ممکن است در معاینه معمول دیده نشوند، آشکار کند:

• شنت‌های شریانی-وریدی (A-V Shunts): این شنت‌ها اغلب در ناحیه اتصال شبکیه واسکولار و آواسکولار دیده می‌شوند و نشان‌دهنده ایسکمی فعال هستند.
• نئوواسکولاریزاسیون مسطح (Flat Neovascularization): برخلاف "Ridge" کلاسیک در مرحله ۳ که برجسته است، نئوواسکولاریزاسیون مسطح به سختی با افتالموسکوپ دیده می‌شود اما در FA به صورت Leakage شدید و سریع خود را نشان می‌دهد.
• نواحی ایسکمی پنهان (Skip Areas): گاهی عروق شبکیه به نظر می‌رسد که تا پریفر رفته‌اند، اما FA نشان می‌دهد که در بین عروق، نواحی وسیعی از Capillary Non-Perfusion (CNP) وجود دارد که منبع تولید VEGF هستند.
• ضایعات Popcorn: ضایعات کوچک و جدا افتاده‌ای که ممکن است پیش‌درآمد نئوواسکولاریزاسیون باشند و در فازهای تاخیری FA نشت (Leakage) نشان می‌دهند.

نقش حیاتی FA در تشخیص APROP (رتینوپاتی تهاجمی خلفی)

یکی از چالش‌برانگیزترین انواع ROP، نوع Aggressive Posterior ROP (APROP) یا همان Aggressive ROP (طبق طبقه‌بندی جدید ICROP3) است.

• چالش: در این نوزادان، ممکن است Ridge مشخص یا مراحل کلاسیک ۱ تا ۳ دیده نشود. عروق ممکن است فقط دیلاته و تورچوس باشند و نئوواسکولاریزاسیون به صورت مسطح و نامحسوس باشد.
• راه‌حل FA: آنژیوگرافی در این موارد حیاتی است زیرا وجود شنت‌های وسیع و لیکج (Leakage) گسترده در ناحیه خلفی (Zone I یا Posterior Zone II) را تایید می‌کند و نیاز به درمان فوری (اغلب تزریق Anti-VEGF) را مسجل می‌سازد.

مانیتورینگ پس از درمان Anti-VEGF (بسیار مهم برای رزیدنت‌ها)

با افزایش استفاده از تزریقات داخل چشمی (مانند Avastin) برای درمان ROP، الگوی بیماری تغییر کرده است. دکتر فراهانی و منابع AAO بر این نکته اتفاق نظر دارند که:

• پس از تزریق، عروق پلاس (Plus disease) بهبود می‌یابند و رتینوپاتی حاد فروکش می‌کند.
• اما عروق محیطی اغلب رشد کامل نمی‌کنند و یک ناحیه آواسکولار محیطی باقی می‌ماند (Persistent Avascular Retina).
• خطر: این ناحیه می‌تواند ماه‌ها یا حتی سال‌ها بعد منجر به جداشدگی شبکیه یا عود بیماری شود.
• نقش FA: معاینه بالینی در نوزاد بزرگتر دشوار است. FA می‌تواند دقیقاً نشان دهد که آیا عروق به Ora Serrata رسیده‌اند یا خیر. اگر ناحیه آواسکولار وسیع باشد، ممکن است نیاز به لیزر تکمیلی باشد.

افتراق بیماری "Plus" از "Pre-Plus"

تشخیص بیماری Plus (که اندیکاسیون اصلی درمان است) گاهی سلیقه‌ای (Subjective) می‌شود.

• آنژیوگرافی می‌تواند با نشان دادن دقیق Tortuosity (پیچ‌خوردگی) شریان‌ها و Dilation (گشادی) وریدها و همچنین نشت رنگ در اطراف عصب اپتیک، به رزیدنت کمک کند تا با اطمینان بیشتری تشخیص Plus را مطرح کند و از درمان‌های غیرضروری یا تاخیر در درمان جلوگیری شود.

جمع‌بندی و نکات عملی (Take-Home Message)

استفاده از F/A در ROP باید با اندیکاسیون‌های زیر مد نظر قرار گیرد:

• شک در تشخیص: وقتی نمی‌توانید با اطمینان بگویید که آیا نئوواسکولاریزاسیون فعال وجود دارد یا خیر.
• موارد APROP: وقتی ظاهر فاندوس با شدت بیماری همخوانی ندارد (Underestimation در معاینه).
• پیگیری بعد از Anti-VEGF: برای بررسی رشد عروق به محیط شبکیه در ماه‌های بعد از تزریق.
• قبل از ترخیص از درمان: اطمینان از اینکه هیچ ناحیه ایسکمیک خطرناکی باقی نمانده است.
• نکته ایمنی: آنژیوگرافی فلورسین در نوزادان ایمن است، اما باید با مانیتورینگ دقیق قلبی-تنفسی و توسط تیم مجرب انجام شود.

اگر علاقه مند به مباحث تخصصی در زمینه غربالگری رتینوپاتی نوزادان نارس هستید، توصیه می کنیم با کلیک روی مطالعه بیشتر، فیلمی که توسط دکتر افسر دستجانی فراهانی درباره نقش فلورسین آنژیوگرافی (F/A) در رتینوپاتی نوزادان نارس (ROP) تهیه شده است را مشاهده کنید.